“Sợ hãi” là một món hàng kinh doanh nhiều lợi nhuận, khi người ta sợ thì mình nói gì người ta cũng sẽ nghe, bán gì người ta cũng mua và cũng vì sợ quá nên người ta cũng không dám bỏ ngang mình mà đi chỗ khác. Muốn buôn bán “nỗi sợ hãi” hiệu quả nhất thì cần tìm kiểu khách dễ bị dọa sợ nhất…

Tâm lý người bệnh nguyện vọng lớn nhất mỗi khi đi khám bệnh là mong tìm ra được bệnh. Bác sỹ cũng đau đáu khát khao tìm ra được vấn đề của người bệnh rồi trị khỏi cho họ. Khám bệnh giống như phá án, việc tìm ra “tội phạm” càng nhanh thì “kết án” càng nhanh, lợi cả đôi đường: người bệnh vui mà bác sỹ cũng được tung hô và đỡ mất thời gian. Khi việc “phá án” bị biến tướng, vài xét nghiệm mà gần như ai cũng “bất thường” trở thành mục tiêu ưa thích, dễ bắt – dễ kết án cho xong chuyện có khi lại thêm nhiều cái lợi khác. Gen đông máu, xét nghiệm D-dimer thai kỳ trở thành… “kẻ được chọn” kiểu như thế !

Xét nghiệm D-dimer trong thai kỳ tăng cao là việc bình thường, không có ngưỡng thế nào là bình thường – thế nào là bất thường. D-dimer thai kỳ cũng không tiên lượng hay chẩn đoán nguy cơ huyết khối mẹ, cũng không tiên lượng sức khoẻ/ bệnh lý thai nhi và người mẹ trong quá trình mang thai Xét nghiệm D-dimer trong thai kỳ là 1 xét nghiệm ý nghĩa tối thiểu (gần như vô nghĩa). Hãy dè dặt khi chỉ định xét nghiệm và thận trọng khi đọc kết quả!

Sảy lưu thai và hiếm muộn là 2 đối tượng rất nhạy cảm. Vì mất mát, thiệt thòi quá mà họ nhạy cảm, vì nhạy cảm quá mà họ dễ sợ hãi, vì sợ hãi quá mà họ dễ bị xui khiến và chuộc lợi. Thương họ thì hãy đưa cho họ những thứ thật nhẹ nhàng, chớ đưa họ những thứ mơ hồ kèm theo cách truyền đạt quá đỗi nặng nề.

Gen đông máu, tôi viết nhiều bài rồi giờ không nhắc lại nhiều nữa nhé. Nói ngắn gọn thì việc xét nghiệm lan tràn một danh sách gồm 6 – 12 gen thì gần như tất cả ai cũng mang gen, không liên quan đến sảy lưu thai hay thất bại chuyển phôi và việc sử dụng chống đông / folate điều trị cũng không hiệu quả, chỉ có 1-2 gen (là Factor V Leiden, Prothrombin II – may mắn thay 2 gen này hầu như chỉ gặp ở người da trắng) thực sự được xếp vào nhóm gen đông máu mà thôi còn những gen còn lại ở xứ ta thì bị “đặt nhầm chỗ”. Thuật ngữ “đông máu” chỉ có ý nghĩa khi đặt nó đúng hoàn cảnh, tức là tiền sử bản thân hoặc gia đình có người bị huyết khối vô căn có tính di truyền; chứ không phải cứ xét nghiệm thấy nó là người mang gen bị huyết khối.

Gen đông máu được gọi là đa hình, một biến thể được coi là bình thường trong quần thể, không phải là bệnh, di truyền trong cộng đồng qua các thế hệ. Xét nghiệm càng nhiều gen cùng lúc thì tỷ lệ mang gen càng nhiều.

Những năm gần đây gen đông máu rộ lên thành một trào lưu mạnh mẽ, giờ bớt hơn nhiều rồi. Sảy lưu thai liên tiếp là một vấn đề khó, việc tìm nguyên nhân như mò kim đáy bể, đa phần không tìm thấy bất thường bởi lẽ nguyên nhân thực sự chủ yếu nằm ở phía phôi thai. Cục máu đông trở thành “chấp niệm” của nhiều người, người ta đổ lỗi cho nó gây tắc mạch, chết thai nhưng lại chẳng tìm thấy cục huyết khối nào khi làm giải phẫu mô rau thai cả. Ở ta, loanh quanh cái chấp niệm này người ta nghĩ ra nhiều thứ, gen đông máu đang ở bên kia sườn dốc thì cái thời của D-dimer lại đến.

Lướt mạng xã hội hay tìm kiếm trên google, tôi giật mình khi nghe người ta xúi nhau “Mang thai mà D-dimer tăng cao là bị huyết khối chết thai, đẻ non, thai chậm phát triển không tăng cân, tiền sản giật, tắc mạch… đấy”, “Tiền sử thai lưu, đẻ non, thai IVF, mang gen đông máu… khi có thai phải xét nghiệm theo dõi D-dimer nhé”, “Bị gen đông máu thì có thai phải tiêm chống đông, sau đó xét nghiệm D-dimer để điều chỉnh thuốc”… Chẳng giáo trình, sách vở chuyên ngành Sản nào dạy vậy cả, dường như tất cả là do “suy diễn” mà ra. Tôi thấy miền Bắc xúi nhau nhiều nhất, giờ tôi cũng thấy loáng thoáng người ta xì tai nhau vô tận Sài Gòn. Thực hư ra sao, các bạn kiên nhẫn đọc hết bài nhé !.

D-dimer là một sản phẩm thoái hóa của quá trình tiêu sợi huyết (tiêu Fibrin) dưới tác dụng của Plasmin. Trong điều kiện bình thường, quá trình hình thành các cục máu đông (tạo Fibrin) luôn cân bằng với quá trình tan cục máu đông (tiêu Fibrin) và 2 quá trình này vẫn đang diễn ra liên tục trong cơ thể. Sự xuất hiện vượt ngưỡng của D-dimer thể hiện có sự gia tăng quá trình tan cục máu đông do sự hình thành cục máu đông đang nhiều hơn bình thường. Ngoài thời kỳ mang thai xét nghiệm D-dimer tỏ ra rất hữu dụng, được coi là tiêu chuẩn vàng để loại trừ huyết khối tĩnh mạch (VTE) vì độ nhạy và giá trị tiên đoán âm (NPV) cao. Còn trong thời kỳ mang thai nếu chỉ lập luận đơn thuần kiểu như D-dimer tăng cao tức là đang có nhiều cục máu đông dễ gây chết thai, tắc mạch thì ngang với các bà các mẹ bán cá bán rau ngoài chợ. Bộ máy sinh học (tạo hóa) của con người nó vi diệu lắm chứ đâu “đơn giản” như vậy. Vai trò của người bác sỹ là cố gắng hiểu được sự vi diệu đó và phán xét được những thứ “tưởng vậy nhưng lại không phải là vậy”.

  1. Ngưỡng bình thường, bất thường của D- dimer trong thai kỳ là bao nhiêu ? [1]

          Câu trả lời là không có ngưỡng thế nào là bình thường, thế nào là bất thường cho D-dimer trong thai kỳ, chính thai kỳ là một trong những nguyên nhân gây tăng nồng độ D-dimer. Đây là một tình trạng sinh lý bình thường do quá trình đông máu và tiêu đông luôn luôn xảy ra trong quá trình phát triển bình thường của rau thai. Nhiều nghiên cứu đồng nhất kết quả D-dimer tăng dần theo tuổi thai, đạt đỉnh nồng độ cao nhất vào ngày sinh và 1 ngày sau sinh, giảm dần về bình thường sau 6-8 tuần hậu sản. Ngoài D-dimer ra còn rất nhiều yếu đố đông máu khác cũng thay đổi, tăng hoặc giảm trong thai kỳ. Kết quả xét nghiệm D-dimer ở PNCT bình thường rất dao động và khác biệt lớn giữa các sản phụ với nhau do có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm như: đa thai, thể tích bánh rau, sử dụng thuốc nội tiết, mẹ béo phì, bệnh hồng cầu hình liềm, người châu Á và Phi… do đó rất dễ hiểu khi xét nghiệm D-dimer ở mỗi sản phụ bình thường không ai giống ai và ngay tại các nghiên cứu cũng có sự sai lệch kết quả lớn. Việc xét nghiệm D-dimer và nhận định kết quả trong thai kỳ là một thách thức lớn và không hiếm gặp những trường hợp D-dimer tăng cao đột biến nhưng thai kỳ hoàn toàn bình thường [1].

  1. D-dimer có chẩn đoán hay tiên lượng được nguy cơ huyết khối trong thai kỳ không ?[2].

          Câu trả lời cũng là không, D – dimer tăng cao trong thai kỳ không chẩn đoán được huyết khối cũng như không tiên lượng nguy cơ huyết khối. Hiện nay xét nghiệm D-dimer trong thai kỳ duy nhất sử dụng khi phối hợp với thuật toán YEARS để loại trừ thuyên tắc phổi khi có nghi ngờ.

          Vài tổ chức Y học uy tín đã đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán VTE trong thai kỳ, tất cả đều khuyến cáo KHÔNG sử dụng D-dimer.

          D-Dimer đơn độc KHÔNG được sử dụng để loại trừ huyết khối ở PNCT bởi sự dao động lớn và không có ngưỡng cut-off phù hợp trong thai kỳ. (SOGC guideline, 2014, cấp độ bằng chứng IIID).

          D-Dimer KHÔNG nên được thực hiện nhằm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cấp tính trong thai kỳ.(RCOG guideline, 2015).

          Mặc dù việc đánh giá nồng độ D-Dimer là một công cụ hữu ích để loại trừ huyết khối tĩnh mạch ở ngoài thời kỳ mang thai, nhưng trong thời kỳ có thai thì D-Dimer tăng một cách tuyến tính theo tuổi thai, do đó một nồng độ D-Dimer dù có cao cũng KHÔNG tiên đoán được huyết khối chính xác, tin cậy. Tình trạng D-Dimer âm tính giả đã được báo cáo ở những PNCT bị huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi; vì việc xét nghiệm D-Dimer trong thai kỳ đem lại 1 thông tin tin tối thiểu, do đó chúng tôi KHÔNG khuyến cáo đánh giá D-Dimer để tiên lượng, chẩn đoán huyết khối trong thai kỳ và hậu sản (Thromboembolism in pregnancy, ACOG guideline 2018).

          Xóa bỏ khuyến cáo “không cho phép xét nghiệm D-dimer để loại trừ VTE ở bất kỳ tam cá nguyệt thai nào” trước đó. Mở đường cho xét nghiệm D-dimer phối hợp cùng thuật toán YEARS ở nhóm PNCT nghi ngờ bị thuyên tắc mạch phổi để loại trừ và giảm tỷ lệ phải chụp CT mạch phổi (SOMANZ guideline, 2019). Xét nghiệm D-dimer trong thai kỳ được đề nghị duy nhất trong trường hợp phối hợp cùng thuật toán YEARS để loại trừ thuyên tắc phổi (PE) ở PNCT đang nghi ngờ PE với độ tin cậy cao, giúp giảm tỷ lệ chụp CT mạch phổi (32-65%), từ đó giảm tỷ lệ nhiễm xạ ở nhóm PNCT này. PNCT có triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, ho ra máu, nghi ngờ PE nhất sẽ được thực hiện xét nghiệm D-Dimer để xác định có loại trừ PE được hay không, nếu không loại trừ được sẽ cần chụp CT mạch phổi.

  1. Xét nghiệm D – dimer trong thai kỳ có tiên lượng/ chẩn đoán được bệnh lý của thai hay người mẹ không?

Nghiên cứu tốt nhất về vấn đề này được thực hiện hiện trên 7095 phụ nữ đơn thai, tác giả đánh giá liên tục biến động của nồng độ D-dimer trong cả thai kỳ [3]. 100% D-dimer sẽ tăng dần trong thai kỳ, được chia làm 3 quỹ đạo chính: tăng nhẹ (chiếm 43.6%), tăng nhanh (51.3%) và tăng cao liên tục (5.1%).

Quỹ đạo D-dimer trong thai kỳ đơn thai, 100% D-dimer sẽ tăng trong thai kỳ. 43.6% tăng nhẹ, 51.3% tăng nhanh đột ngột từ quý II, 5.1% tăng cao liên tục từ đầu thai kỳ.

Các bạn xúi nhau D-dimer tăng cao gây chết lưu thai, đẻ non, ối vỡ non, rau bong non, thai chậm phát triển – nhẹ cân, suy thai. Nhưng sự thật thì lại ngược lại, D-dimer tăng cao nhanh/liên tục gặp tỷ lệ thai to hoặc to hơn tuổi thai nhiều hơn so với nhóm D-dimer tăng nhẹ; đồng thời tỷ lệ thai chậm phát triển triển, nhẹ cân lại thấp hơn. Tỷ lệ đẻ non, rau bong non, ối vỡ non, thai dị tật là như nhau. Thậm chí, ở nhóm D-dimer tăng cao liên tục còn có tỷ lệ suy thai thấp hơn so với nhóm D-dimer tăng nhẹ.

D-dimer tăng cao nhanh/ liên tục cũng bắt gặp tỷ lệ người mẹ bị tiền sản giật, bệnh lý huyết áp thai kỳ tương tự nhóm D-dimer tăng nhẹ, không có sự khác biệt. Ở nhóm D-dimer tăng nhanh còn có tỷ lệ người mẹ bị bệnh huyết áp thai kỳ thấp hơn so với nhóm D-dimer tăng nhẹ nhưng tỷ lệ bắt gặp người mẹ bị đái tháo đường thai kỳ hay rau tiền đạo lại cao hơn.

Thực tế D-dimer không gây ra cái gì cả, nó chỉ là một hình chiếu, một hệ quả của nhiều sự kiện khác nhau diễn ra trong thai kỳ. Đái tháo đường thai kỳ thường xảy ra ở quý 2 và 3 kèm theo sự rối loạn chức năng mạch máu và bệnh lý tuần hoàn rau thai, từ đó gây tăng nồng độ D-dimer. Thai to/ to hơn tuổi thai có thể là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ. Rau tiền đạo là bệnh lý vị trí rau bám bất thường, nguy cơ chảy máu tại giường rau thai vị trí bám cao gấp 10 lần bánh rau bình thường, cơ thể sẽ huy động các yếu tố đông máu nhiều hơn để ngăn ngừa chảy máu, do đó gây tăng nồng độ D-dimer.

D-dimer tăng cao chẳng “gây” ra được biến cố gì cho thai hay người mẹ , vậy mà các bạn cứ dọa dẫm nhau gây sợ hãi cho nhau làm cái gì ?. Một thai kỳ căng thẳng luôn nơm nớp lo lắng về sức khỏe của đứa bé, ăn không ngon ngủ không yên. Tôi nghĩ thai chậm phát triển, nhẹ cân, đẻ non, chết lưu ở xứ ta… do bà mẹ bị dọa cho stress quá đấy.

Đọc đến đây rồi thì các bạn nghĩ tiêm Lovenox (thuốc chống đông) suốt cả thai kỳ cho bà mẹ chỉ vì gen đông máu, vì D-dimer tăng cao để làm gì? D-dimer thai kỳ tăng cao bao nhiêu là bất thường còn không có ngưỡng, D-dimer tăng cao cũng không tiên lượng nguy cơ hay chẩn đoán huyết khối thai kỳ, D-dimer tăng cao cũng không tiên lượng biến cố nặng nề về thai hay mẹ. Thậm chí D-dimer tăng cao là yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ băng huyết sau sinh, do sự huy động quá nhiều các yếu tố tiêu cục máu đông trong cơ thể, phối hợp có thể do sinh thai to mà gây rách phức tạp ống đẻ trong chuyển dạ [3], [4], [5]. Các bạn cố chấp tiêm bằng được chống đông vì D-dimer tăng cao liệu có gây nặng nề hơn nguy cơ băng huyết sơ sinh nặng cho sản phụ ?

….

D-dimer thai kỳ chỉ là cái bóng, đi bắt cái bóng thì bao giờ bắt được bệnh…

Hãy ngừng lại việc xét nghiệm D-dimer bừa bãi trong thai kỳ đi thôi…

 

Tài liệu đọc thêm:

  1. (2021). Nồng độ D-dimer ở sản phụ bình thường? – Độ dao động của D-dimer trong thai kỳ là rất lớn. – Bs Nguyễn Đình Đông. <https://bsnguyendinhdong.com/nong-do-d-dimer-o-san-phu-binh-thuong-do-dao-dong-cua-d-dimer-trong-thai-ky-la-rat-lon/>, accessed: 08/29/2023.
  2. (2021). Sử dụng D-dimer để tiên lượng, chẩn đoán hay loại trừ huyết khối thai kỳ ? – Bs Nguyễn Đình Đông. <https://bsnguyendinhdong.com/su-dung-d-dimer-de-tien-luong-chan-doan-hay-loai-tru-huyet-khoi-thai-ky/>, accessed: 08/29/2023.
  3. Zhu Y., Liu Z., Miao C., et al. (2023). Trajectories of maternal D-dimer are associated with the risk of developing adverse maternal and perinatal outcomes: A prospective birth cohort study. Clinica Chimica Acta, 543, 117324.
  4. Endo-Kawamura N., Obata-Yasuoka M., Yagi H., et al. (2016). Higher D-dimer level in the early third trimester predicts the occurrence of postpartum hemorrhage. Journal of Perinatal Medicine, 44(5), 551–556.
  5. Shao H., Gao S., Dai D., et al. (2021). The association of antenatal D-dimer and fibrinogen with postpartum hemorrhage and intrauterine growth restriction in preeclampsia. BMC Pregnancy and Childbirth, 21(1), 605.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *