Cuối năm nhận được tin nhắn tri ân của bệnh nhân cũ, 2 mẹ con bạn ấy đã mẹ tròn con vuông rồi, thật nhiều niềm vui khó tả.

Tháng 5 ngăm ngoái, vừa thử que 2 vạch bạn ấy quyết định từ Hải Phòng xuống phòng khám gặp tôi vì tiền sử trước đó bị lưu thai nhiều lần. Mong muốn được tôi khám xét dò tìm nguyên nhân và đưa ra phương án điều trị. Hỏi kỹ tôi cũng nghẹn lòng, 3 lần thai nghén đã thất bại: năm 2016 thai bị sinh hoá, 2018 thì mất tim thai 8 tuần đột ngột và lần gần nhất cũng bị mất tim thai 11 tuần 3 ngày (2019).

Mất con, tâm lý người mẹ hoảng loạn. Xét nghiệm gì được mách cũng làm; thuốc gì được mách cũng đều đã uống, đặt, tiêm đủ cả nhưng rồi con yêu vẫn bỏ ra đi. Rà soát lại xét nghiệm tìm nguyên nhân bạn ấy đã được làm, kết quả vừa thừa vừa thiếu: thiếu một vài xét nghiệm đơn giản cần thiết nhưng lại thừa vài xét nghiệm “cao siêu” đắt tiền không được khuyến cáo vì chưa được chứng minh là nguyên nhân.

Tôi đề nghị bổ sung những xét nghiệm còn thiếu rồi tổng hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án.

Kết luận của tôi đưa ra là: Lưu thai liên tiếp không rõ nguyên nhân (unexplained recurrent pregnancy loss) !

Vậy thế nào được gọi là lưu thai liên tiếp không rõ nguyên nhân ? Là khi chúng ta khám xét đầy đủ các nguyên nhân trên bố mẹ theo đúng khuyến cáo mà không hề thấy bất cứ vấn đề gì bất thường cả ! Tất nhiên sẽ không được kể đến 1 số xét nghiệm “đẳng cấp” như gen đông máu, tế bào NK… vì hiện tại các bằng chứng không chứng minh được chúng là nguyên nhân và cũng không có biện pháp điều trị hiệu quả sau đó. Với lại, ở ta hiện tại đang xét nghiệm 1 combo gồm 1 list từ 6-12 gen đông máu khác nhau, gần như 100% chúng ta đều sẽ mang ít nhất 1 gen nào đó mà thôi.

 

Trớ trêu thay, rất ít khi chúng ta tìm thấy có bất thường từ phía bố mẹ; mà ngược lại phần lớn đều là không rõ nguyên nhân.

Câu trả lời “không rõ nguyên nhân” chẳng thể làm các bạn hài lòng. Các bạn cảm thấy không phục và không chấp nhận lời giải thích đó, nhiều bạn cho rằng đó là 1 lời giải thích thiếu trách nhiệm, giải thích cho xong, rồi còn bảo cứ về thả tự nhiên đi mà không nói gì thêm nữa, không rõ nguyên nhân thì biết đường nào để điều trị lần sau đây ?!. Nếu có 1 cái gì đó bất thường để đổ lỗi, gán tội có khi còn dễ chịu hơn, còn thấy có hi vọng điều trị thành công hơn. Và thế là gen đông máu trở thành 1 kẻ chịu tội thay (nhiều nhất ở ta hiện nay) và hầu hết các bạn hài lòng điều đó vì gần 100% các bạn “được tìm thấy nguyên nhân” cơ mà (vì gần như ai xét nghiệm cũng có gen đột biến). Các bạn cảm thán lên rằng “Đấy thế mà ông bác sỹ trước khám bảo chẳng thấy nguyên nhân gì cả, sang ông bác sỹ này khám là ra nguyên nhân ngay, ông bác sỹ này giỏi !”.

Thương và căm phẫn thay cho những chiếc gen đông máu. Đang yên đang lành tự dưng bị đổ cái tội đâu đâu trong khi toà đã phán quyết vô tội vì không đủ bằng chứng, mà rõ ràng bao thế hệ nhà đấy đều mang gen mà có sao đâu (gene có tính di truyền qua các thế hệ).

            Nhưng…

            Sự thật lưu thai liên tiếp “không rõ nguyên nhân” không phải là “không có nguyên nhân”, mà là chúng ta không/ chưa thể tìm ra nguyên nhân thực sự của nó mà thôi.

            Sự sống của thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào sự hoàn thiện của các cấu trúc, cơ quan cơ thể và chức năng của bánh rau. Khi các cấu trúc đó bị bất thường, dị tật bẩm sinh, không thực hiện được đầy đủ chức năng vốn có của nó thì sẽ dẫn đến…thai đột tử (mất tim thai và/hoặc sẩy).

            Hãy tưởng tượng, vật chất di truyền của chúng ta như  1 cây xanh, trên cái cây đó có 46 cành cây, trên mỗi cành cây lại rất nhiều cụm lá và lá cây khác nhau. Và mỗi cành cây sẽ tương ứng với 1 nhiễm sắc thể (vật chất di truyền ở cấp độ tế bào) và mỗi lá cây sẽ tương ứng với 1 gene (vật chất di truyền cấp độ phân tử). Phần lớn các dị tật thai và bánh rau đều có nguồn gốc từ các bất thường di truyền; số ít là do hoá chất, virus vi khuẩn, thiếu vi chất…

            Khi phân tích bệnh phẩm thai sau sẩy lưu thai liên tiếp các nhà khoa học nhận thấy:

• 91% thai bị bất thường nhiễm sắc thể ở nhóm sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân [1];
• Trong số những trường hợp bố mẹ bình thường, phân tích NST thai cũng bình thường thì lại có đến 36% thai bị bất thường về gen. Bất thường những gene này liên quan các dị tật đa cơ quan, rối loạn phát triển não bộ, bất thường tim, loạn sản sụn xương, rối loạn chuyển hoá, bệnh lý thận… [2].

Như vậy các bạn thấy đó, nếu chúng ta đi phân tích di truyền cho bệnh phẩm thai sau khi sẩy lưu thì chúng ta sẽ tìm thấy phần lớn các nguyên nhân thực sự là do thai bị đột biến vật chất di truyền: nhiễm sắc thể, đa gene, đơn gene… Đây là những bất thường lớn, gây ra dị tật nặng các cấu trúc cơ thể và/hoặc bánh rau của thai và dĩ nhiên khi đó thai rất khó có thể sinh tồn tiếp tục. Tôi cho rằng tỷ lệ này còn nhiều hơn thế nữa bởi vì trình độ khoa học của chúng ta chỉ có hạn, các kỹ thuật xét nghiệm có thể cho một tỷ lệ kết quả âm tính giả, rồi chúng ta mới chỉ hiểu biết khiêm tốn về 1 số gene nhất định (trong khi loài người có hàng trăm nghìn – triệu gene) và cuối cùng là những dị tật cấu trúc mà không do đột biến vật chất di truyền …

            Quay trở lại câu truyện về bệnh nhân của tôi, tôi chẩn đoán “lưu thai không rõ nguyên nhân”. Bạn ấy tìm đến tôi vì tin tưởng, vì trước đó xét nghiệm, thuốc thang cũng nhiều rồi mà cũng không thành công. Bây giờ điều trị như thế nào ?

            Tôi xin tóm lược khuyến cáo điều trị sẩy lưu thai liên tiếp không rõ nguyên nhân của Hội Y học sinh sản và Phôi người châu Âu (ESHRE 2018) [3]:

• Liều thấp acid folic (400 mcg/ngày) hàng ngày từ trước khi mang thai không hiệu quả;
• Thuốc 5-MTHF (Mamabird, Tetrafolic, Protakecare…) thay thế cho acid folic ở những người mang gen MTHFR: không hiệu quả [4];
• Dydrogesteron (Dusphaton) uống bắt đầu từ thời điểm có tim thai có thể có lợi ích tuy nhiên cần thêm các thử nghiệm lâm sàng [5] [6];
• Progesteron vi hạt đặt âm đạo (Utrogestan, Cyclogest…)không hiệu quả;
• Progesteron tiêm (Progesteron 25 mg, Proluton…) thiếu bằng chứng cho thấy có hiệu quả [6];
• hCG tiêm (IVF-C, Pregnyl…): thiếu bằng chứng cho thấy có hiệu quả
• Aspirin + Heparin (Lovenox) không hiệu quả;
• Liệu pháp miễn dịch (Glucocorticoids, Lymphocyte, Imunoglobin tĩnh mạch, intralipid, G-CSF) đều thiếu bằng chứng cho thấy có hiệu quả, ngược lại có nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng.

Thật tuyệt vọng, tất cả các biện pháp điều trị đều không thấy có hiệu quả. Nhưng, chúng ta hãy ngẫm lại: hầu hết nguyên nhân của “sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân” là thai dị tật bất thường, mà thai dị tật bất thường thì vô phương cứu chữa, tỷ lệ lặp lại là có nhưng thấp. Như vậy việc thuốc thang đủ kiểu đều không có tác dụng cũng là điều dễ hiểu. Ở ta, hay gặp 1 đơn thuốc điều trị sẩy lưu thai loanh quanh luẩn quẩn các thuốc nêu trên, bệnh nhân nào cũng y sì nhau, đôi khi là tất cả cùng 1 lúc cho chứng tỏ ta đây có nhiều “bí quyết” ẩn giấu. Có khi cũng là mấy thành phần này nhưng phải nhập mấy thuốc tiếng Nga, Tàu, Ả rập… để người bệnh không biết là gì, mua chỗ khác cũng không có, vậy mới gọi là “độc tôn, gia truyền”. Tất cả đều đánh vào tâm lý thích nhiều thuốc của người bệnh, có còn hơn không, cứ bao vây dự phòng càng tốt và lợi nhuận.

Thuốc thang thường bị thổi phồng về tác dụng và hiệu quả. Bệnh nhân chỉ nhìn vài trường hợp thành công ở đâu đó rồi tự nghĩ rằng “à, phải điều trị như thế mới có hiệu quả”. Nhưng bệnh nhân đâu có biết thuốc đó đã được chứng minh là không có hiệu quả, cũng vẫn trường hợp thành công nêu trên nếu không điều trị thì kết quả cũng vẫn thành công, vấn đề ở thai – có bình thường hay không ?!. Rất nhiều nghiên cứu cho đến nay, sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân dù không điều trị bất cứ thứ gì hay điều trị đủ trò thì tỷ lệ thành công cũng đều từ 80-90% (tỷ lệ này giảm đi theo tuổi mẹ và số lần sẩy lưu thai, nhưng vẫn thấp nhất 60% kiểu gì cũng có con khoẻ mạnh bất kể sẩy lưu bao nhiêu lần đi nữa). Chính vì những bệnh nhân “số phận” là sẽ thành công, vô tình lại dùng thuốc nọ thuốc kia để giữ thai rồi sinh con khoẻ mạnh… làm người ta nhầm tưởng “à, hoá ra là thuốc có hiệu quả”. Đấy là một lầm tưởng.

Trong các nghiên cứu về các loại thuốc điều trị sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân, có vẻ như Dusphaton có lợi ích gì đó cải thiện tỷ lệ trẻ sinh sống (93% so với 83%) nếu như bắt đầu dùng thuốc từ thời điểm có tim thai [5].

Và tôi, sau khi xác định bệnh nhân của mình là sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân, khi có thai trở lại, tôi chỉ đề nghị bạn ấy sử dụng Dusphaton và Vitamin tổng hợp. Chắc chắn, tỷ lệ thành công không thua kém gì (thậm chí hơn) so với các bạn khác sử dụng 1 đơn thuốc nhiều đến mức mà có thể thay cả…cơm. Vừa khoẻ mẹ, khoẻ con lại tiết kiệm, nhẹ nhàng! Y học dựa trên bằng chứng là vậy !

Nếu là bạn, nếu như biết được sự thật: không điều trị, chỉ cần được quan tâm, chăm sóc với điều trị 1 rổ thuốc => kết quả tỷ lệ thành công vẫn như nhau (RCOG 2011). Thì bạn sẽ lựa chọn phương án nào, hãy comment ở dưới nhé ?

           

           

            Tài liệu tham khảo:

1. https://academic.oup.com/humrep/article/33/4/579/4930841
2. https://www.nature.com/articles/s41436-020-01008-6
3. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss
4. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0143569
5. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(14)02022-6/fulltext
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6848983/