I. ĐỊNH NGHĨA 

Kháng thể kháng phospholipid (aPL) là một xét nghiệm bắt buộc phải có khi đưa ra chẩn đoán APS. Có nhiều loại aPL khác nhau, theo tiêu chuẩn hiện nay gồm 3 loại chính: anticardiolipin (aCL), anti – b2 Glycoprotein -I (anti – b2GPI) và kháng đông Lupus (LA). aPL có thể bị dương tính thoáng qua như tình trạng nhiễm trùng hay sử dụng thuốc, thai kỳ nên chỉ chẩn đoán aPL dương tính thực sự (bền bỉ) khi 2 lần xét nghiệm cách nhau 12 tuần đều dương tính với ngưỡng nồng độ đúng theo tiêu chuẩn và thời điểm xét nghiệm là tối ưu [1].

Kháng thể aPL khác: Hiện nay có một vài nghiên cứu đã đánh giá tiềm năng chẩn đoán của một vài kháng thể kháng phospholipid mới. Nhìn chung, giá trị lâm sàng của những kháng thể mới này khi một mình hoặc khi kết hợp với các kháng thể LA, aCL hay anti – b2GPI bị giới hạn và còn nhiều mâu thuẫn. Nên cần thiết phải có thêm bằng chứng xác nhận lại trước khi áp dụng trong thực hành lâm sàng [2], [3], [4]. Với kháng thể anti – Annexin V cũng có kết luận tương tự [5], [6], [7], [8].

II. PHÂN LOẠI

          APS được chia thành nguyên phát và thứ phát. Gọi là APS thứ phát khi hội chứng này được chẩn đoán có liên quan với các bệnh lý tự miễn dịch khác (Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, xơ cứng bì,  đái tháo đường, bệnh Crohn, bệnh giáp miễn dịch); bệnh ác tính (Ung thư cổ tử cung và buồng trứng, bệnh bạch cầu, u lympho); bệnh nhiễm trùng (giang mai, HIV) và sử dụng thuốc (thuốc tránh thai phối hợp đường uống).

III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ HẬU QUẢ

1. Biểu hiện lâm sàng nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán (Criteria manifestations)

a. Huyết khối

          Huyết khối là tình trạng thường gặp và là biến chứng nghiêm trọng liên quan đến APS. Huyết khối tĩnh mạch thường gặp hơn huyết khối động mạch. Huyết khối tĩnh mạch thường gặp nhất trong APS là huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) và/hoặc thuyên tắc phổi (PE). Thực tế bất kể vị trí nào của hệ thống tĩnh mạch cũng có thế bị huyết khối như tĩnh mạch nông, tĩnh mạch cửa, thận, mạc treo hay tĩnh mạch nội sọ, khi đó rất gợi ý cho các nhà lâm sàng nghĩ đến chẩn đoán APS. Khamashta MA và c.s thấy rằng tỷ lệ huyết khối lặp lại lên đến 25% mỗi năm ở những bệnh nhân APS không điều trị và tình trạng này có giảm đi tối thiểu nếu được điều trị bằng thuốc chống đông [9]. Những bệnh nhân bị APS có nguy cơ huyết khối tăng lên có ý nghĩa 5 – 12% khi có thai hoặc giai đoạn hậu sản [10]. Groot và c.s chứng minh thấy yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) trong cộng đồng là khi tồn tại phối hợp cả ba kháng thể LA, anti-b2GPI và antiprothrombin antibodies [11].

          APS gây huyết khối động mạch thường gặp là động mạch não giữa, gây ra thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quị [12]. Nhồi máu cơ tim rất ít gặp, mặc dù thiếu máu cơ tim cận lâm sàng đã được ghi nhận [13]. Cũng có thể huyết khối xảy ra ở một số động mạch không điển hình như động mạch võng mạc, dưới đòn, cánh tay hay động mạch ngón chân, tay. aPL có thể hiện diện trong 4 – 6% bệnh nhân đột quị dưới 50 tuổi [14]. Những trường hợp huyết khối động mạch không giải thích được, đột quị, bán manh, thiếu máu não thoáng qua nên được sàng lọc aPL.

          Mặc dù mối liên quan giữa aPL và huyết khối đã được làm sáng tỏ, nhưng APS chỉ đóng góp một phần nhỏ vào gánh nặng bệnh tật do huyết khối tĩnh mạch và đột quị gây ra.

          Huyết khối vi mạch trong APS rất hiếm gặp nhưng khi xảy ra thì hậu quả có thể đưa đến một trạng thái chết người, được gọi là hội chứng kháng phospholipid thảm họa (catastrophic antiphospholipid syndrome: CAPS) tiến triển gây huyết khối và suy đa cơ quan [15].

b. Bệnh lý thai kỳ

          Một biểu hiện khác thường gặp ở những phụ nữ bị APS là sẩy lưu thai liên tiếp, RPL có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của thai kỳ nhưng thường gặp nhất là ở quí II. Phụ nữ dương tính bền bỉ xét nghiệm aPL làm tăng nguy cơ hỏng thai lớn và liên tiếp [16]. Đồng thời có liên quan đến tăng tỷ lệ tiền sản giật -sản giật, rau bong non và thai chậm phát triển trong tử cung, tuy nhiên sự liên hệ này là yếu ớt hơn so với hỏng thai liên tiếp [17].

Hỏng thai liên tiếp (RPL)

          Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM), hỏng thai liên tiếp (RPL) được định nghĩa là từ hai lần thất bại thai lâm sàng liên tiếp được xác định bằng siêu âm hoặc mô học bệnh phẩm thai và khuyến cáo nên đánh giá tìm nguyên nhân RPL sau 2 lần bị hỏng thai lâm sàng trở lên [18]. Nguy cơ hỏng thai lặp lại ở lần mang thai kế tiếp sau 2 lần hỏng thai là 30%, sau 3 lần hỏng thai là 45% với những bệnh nhân không có tiền sử trẻ sinh sống. Tỷ lệ tìm thấy aPL dương tính ở những sản phụ sẩy lưu thai sớm (RPEL) là khoảng 7 – 25%. Mặc dù cả 3 kháng thể LA, aCL, anti – b2GPI đều liên quan đến RPL [19] nhưng kháng thể kháng đông Lupus (LA) là đặc hiệu nhất, tìm thấy khoảng 1 – 5% bệnh nhân [20].

Hỏng thai muộn (Late Fetal Loss: LFL)

          Hỏng thai muộn được định nghĩa thất bại thai kỳ từ 10 tuần trở lên, là một trong những tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán APS. Ruffatti và c.s cho thấy ở những bệnh nhân APS nhưng không kèm theo chứng ưa huyết khối di truyền thì khi dương tính đồng thời cả 3 kháng thể LA, aCL và anti – b2GPI thì nguy cơ gây hỏng thai muộn lên tới 52.6% so với 2.2% nguy cơ hỏng thai ở nhóm chỉ dương tính 2 trong 3 loại kháng thể [21].

Tiền sản giật nặng trước 34 tuần

          Một tổng quan hiện nay về APS và tiền sản giật năm 2011 báo cáo rằng 20% bệnh nhân tiền sản giật nặng trước 34 tuần có ít nhất 1 xét nghiệm aPL dương tính so với tỷ lệ này là 6% ở nhóm tiền sản giật muộn sau 34 tuần [22].

Suy bánh rau nặng

          Suy bánh rau nặng thường biểu hiện thai chậm phát triển trong tử cung, rau bong non trước 34 tuần tuổi thai. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung chiếm khoảng 15 – 30% thai kỳ có APS. Tuy nhiên IUGR cũng thường gặp trong tiền sản giật, chính vì vậy rất khó để xác định được tỷ lệ chính xác. Mặc dù không có các nghiên cứu thử nghiệm tiến cứu liên quan giữa rau bong non và APS nhưng Alfirevic và c.s cho rằng có sự liên quan giữa rau bong non và aCL IgG trong các tổng quan hệ thống [23].

2. Biểu hiện lâm sàng không nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán (Non – criteria Manifestations)

– Giảm tiểu cầu vô căn

– Bệnh lý thận (huyết khối tĩnh mạch, động mạch và mao mạch thận)

– Bệnh lý van tim

– Rối loạn nhận thức

– Tổn thương da: loét, hoại thư hoặc biểu hiện dạng “livedo reticularis” (biểu hiện da dạng mạch máu kiểu lưới lỗ chỗ, da đổi sang màu tím, giống ren, được gây ra do sưng phồng tiểu tĩnh mạch do tắc nghẽn mao mạch vì huyết khối)

– Tổn thương mắt: huyết khối động mạch võng mạc gây mù mắt một bên không đau (amaurosis fugax), tĩnh mạch võng mạc.

Ths. Bs. Nguyễn Đình Đông
Hi vọng bài viết hữu ích cho bạn đọc, re-up xin ghi nguồn. Cám ơn!

Tài liệu tham khảo:

1.       Lopes M.R.U., Danowski A., Funke A., et al. (2017). Update on antiphospholipid antibody syndrome. Rev Assoc Med Bras (1992), 63(11), 994–999.

2.       Specific Antiphospholipid Antibodies as a Predictive Variable in Patients With Recurrent Pregnancy Loss – AOKI – 1993 – American Journal of Reproductive Immunology – Wiley Online Library. <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1600-0897.1993.tb00570.x>, accessed: 09/21/2019.

3.       Recurrent pregnancy loss and frequency of eight antiphospholipid antibodies and genetic thrombophilic factors in Czech women. – PubMed – NCBI. <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18275512>, accessed: 09/21/2019.

4.       Tebo A.E., Jaskowski T.D., Hill H.R., et al. (2008). Clinical relevance of multiple antibody specificity testing in anti-phospholipid syndrome and recurrent pregnancy loss. Clin Exp Immunol, 154(3), 332–338.

5.       Bizzaro N., Tonutti E., Villalta D., et al. (2005). Prevalence and clinical correlation of anti-phospholipid-binding protein antibodies in anticardiolipin-negative patients with systemic lupus erythematosus and women with unexplained recurrent miscarriages. Arch Pathol Lab Med, 129(1), 61–68.

6.       Galli M., Borrelli G., Jacobsen E.M., et al. (2007). Clinical significance of different antiphospholipid antibodies in the WAPS (warfarin in the antiphospholipid syndrome) study. Blood, 110(4), 1178–1183.

7.       Vora S., Shetty S., Salvi V., et al. (2008). Thrombophilia and unexplained pregnancy loss in Indian patients. Natl Med J India, 21(3), 116–119.

8.       Sater M.S., Finan R.R., Mustafa F.E., et al. (2011). Anti-annexin V IgM and IgG autoantibodies and the risk of idiopathic recurrent spontaneous miscarriage. J Reprod Immunol, 89(1), 78–83.

9.       Khamashta M.A., Cuadrado M.J., Mujic F., et al. (1995). The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Engl J Med, 332(15), 993–997.

10.     Lima F., Khamashta M.A., Buchanan N.M., et al. (1996). A study of sixty pregnancies in patients with the antiphospholipid syndrome. Clin Exp Rheumatol, 14(2), 131–136.

11.     de Groot P.G., Lutters B., Derksen R.H.W.M., et al. (2005). Lupus anticoagulants and the risk of a first episode of deep venous thrombosis. J Thromb Haemost, 3(9), 1993–1997.

12.     Silver R.M., Draper M.L., Scott J.R., et al. (1994). Clinical consequences of antiphospholipid antibodies: an historic cohort study. Obstet Gynecol, 83(3), 372–377.

13.     Sacré K., Brihaye B., Hyafil F., et al. (2010). Asymptomatic myocardial ischemic disease in antiphospholipid syndrome: a controlled cardiac magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum, 62(7), 2093–2100.

14.     Ferro D., Quintarelli C., Rasura M., et al. (1993). Lupus anticoagulant and the fibrinolytic system in young patients with stroke. Stroke, 24(3), 368–370.

15.     Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C., et al. (1998). Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and laboratory features of 50 patients. Medicine (Baltimore), 77(3), 195–207.

16.     Robertson B. and Greaves M. (2006). Antiphospholipid syndrome: an evolving story. Blood Rev, 20(4), 201–212.

17.     Robertson L., Wu O., Langhorne P., et al. (2006). Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol, 132(2), 171–196.

18.     Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2012). Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril, 98(5), 1103–1111.

19.     Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T., et al. (2006). International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost, 4(2), 295–306.

20.     Allison J.L. and Schust D.J. (2009). Recurrent first trimester pregnancy loss: revised definitions and novel causes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 16(6), 446–450.

21.     Ruffatti A., Tonello M., Cavazzana A., et al. (2009). Laboratory classification categories and pregnancy outcome in patients with primary antiphospholipid syndrome prescribed antithrombotic therapy. Thromb Res, 123(3), 482–487.

22.     Heilmann L., Schorsch M., Hahn T., et al. (2011). Antiphospholipid syndrome and pre-eclampsia. Semin Thromb Hemost, 37(2), 141–145.

23.     Alfirevic Z., Roberts D., and Martlew V. (2002). How strong is the association between maternal thrombophilia and adverse pregnancy outcome? A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 101(1), 6–14.