Tiếp tục trong loạt bài chia sẻ kiến thức khoa học về chủ đề sẩy lưu thai; đồng thời đưa bằng chứng thuyết phục các bạn rằng “gen đông máu không liên quan hoặc chỉ liên quan nhẹ đến sẩy lưu thai” và “điều trị chống đông không hiệu quả trong gen đông máu hay sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân”. Mục đích của tôi không có gì khác ngoài việc không muốn các bạn (những người phụ nữ đã kém may mắn) bị chỉ định những xét nghiệm mơ hồ, tốn kém và bị uống tiêm chích thuốc chống đông, nội tiết… vô tội vạ dù không đáng bị như vậy (tốn kém, tồn tại những rủi ro tai biến về rối loạn đông máu, dị ứng thuốc, loãng xương…). Hơn thế nữa tôi lo lắng cho đứa trẻ, không muốn cháu phải “uống” cùng mẹ những loại thuốc lợi ích chưa chắc có nhưng lại “không hẳn là an toàn tuyệt đối”.
Khi tôi đứng ra kịch liệt phản đối lạm dụng xét nghiệm gen đông máu thì vài “con chiên” cuồng tín xỉa xói tôi rằng “thằng bác sỹ đấy nó có bị mất con như mình đâu mà nó hiểu cảm giác đau đớn này, nó cứ nói nhăng nói cuội trong khi nguyên nhân là gì thì chẳng tìm thấy, mình đây bị lưu thai 2 lần rồi thằng bác sỹ điều trị nó phán cho câu xanh rờn: không rõ nguyên nhân. Thế rồi đi xét nghiệm gen đông máu hóa ra mình có mang gen thế mà nó không chỉ định cho mình làm mình mất con lại còn phán bố láo”. Thế rồi khi tôi vô tình đọc được loạt bình luận trên 1 group kín các bạn chửi thậm tệ một PGS đầu ngành làm ở PSTW và giảng viên cao cấp ĐHYHN hay thậm chí là người Thầy đáng kính của tôi vì không giữ được thai lần thứ 2, không xét nghiệm gen đông máu và không tiêm chống đông cho bạn. Lòng tôi phẫn uất và đau quặn thắt, rồi sẽ đến lượt tôi bị chửi mà thôi, các đồng nghiệp của tôi những người đàng hoàng rồi cũng chung số phận. Các bạn đồng nghiệp ạ, để nên cơ sự này lỗi là do các bạn im lặng, không lên tiếng mà thôi.
Có 1 bà mẹ đáng thương vừa vị lưu thai 6 tuần lần đầu tiên, hoang mang lên facebook hỏi các mẹ bầu khác. Hỡi ơi, ngay lập tức 1 loạt nick facebook khác vào comment “mom phải xét nghiệm gen đông máu và tế bào NK đi, nó gây chết thai đấy”. Khổ thân, bà mẹ ấy sau khi được “mách bảo” lại còn đáng thương hơn.
Vì sao nên nỗi gen đông máu “lên ngôi” và hằn sâu trong “tâm trí” nhiều bệnh nhân như vậy ? Có nhiều lý do, trong đó một phần vì chúng ta không lên tiếng can ngăn và giải thích cho họ, một phần quan trọng nhất là chúng ta không tìm ra nguyên nhân thực sự (chắc chắn) gây sẩy lưu thai của họ.
Đúng vậy, lỗi của của chúng ta là không tìm ra được nguyên nhân cho bệnh nhân, rồi kết thúc bằng câu giải thích đại khái “thai em phần lớn là dị tật, không rõ nguyên nhân… em ạ”. Bệnh nhân chẳng tin mấy câu nói “bâng quơ vô căn cứ” đó đâu (thực ra là có căn cứ), với họ là phải mục sở thị, mắt thấy rõ ràng.
Cứ không biết được nguyên nhân, rồi lưu thai thì đã lưu nhiều lần (từ 2 lần) bệnh nhân nào mà can tâm, yên lòng cứ để vậy mang thai tiếp được hay sao ? Chính vì vậy họ mới tìm đến những thứ mơ hồ (gen đông máu, NK…) hoặc ai đó đã đưa đến cho họ và lầm tưởng rằng đó chính là nguyên nhân. Thế rồi, bệnh nhân thì bị “vặt lông vịt” còn chúng ta thì bị chửi thậm tệ “tiên sư lũ bác sỹ ngu dốt”.
Nguyên nhân gây sẩy lưu thai liên tiếp giống như nguyên lý tảng băng trôi vậy. Phần nổi lên trên mặt nước (phần ít) là phần chúng ta nhìn thấy, dễ tìm kiếm bao gồm những bất thường ở người mẹ, bố. Còn phần chìm dưới nước (phần nhiều) là những nguyên nhân chúng ta “không” tìm ra nhưng lại là nguyên nhân chính xác gây sẩy lưu thai (thai dị tật).

Một nghiên cứu được đăng trên tạp chí Human Reproduction của tác giả Popescu F và cộng sự (Mỹ) cho thấy nếu chúng ta phối hợp tầm soát nguyên nhân theo khuyến cáo của Hội Y học Sinh sản Hoa kỳ (ASRM 2012) với xét nghiệm Microarray 24 nhiễm sắc thể của mô thai sẩy lưu thì xác định được trên 90% nguyên nhân chắc chắn (thai dị tật) và khả năng cao (đã có bằng chứng chứng minh là nguyên nhân gây tăng sẩy lưu thai) ở các bệnh nhân sẩy lưu thai liên tiếp từ 2 lần trở lên [1].

Kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Có đến 67% thai dị tật nặng (lỗi bộ nhiễm sắc thể, chủ yếu thể lệch bội trisomy) được xác định là nguyên nhân CHẮC CHẮN gây sẩy lưu thai (xét nghiệm mô bào thai bằng kỹ thuật Microarray). Thai dị tật nặng thì làm sao mà sống được phải không các bạn ? Đây là một quá trình chọn lọc tự nhiên. https://bit.ly/abnomalPOC
- 45% nguyên nhân KHẢ NĂNG CAO gây sẩy lưu thai được xác định theo workup của ASRM 2012. Trong đó 4% bố mẹ bị bất thường nhiễm sắc thể, 19% bất thường giải phẩu tử cung, 9% rối loạn nội tiết (bất thường pha hoàng thể, tuyến giáp, tiểu đường, prolactin), 17% rối loạn miễn dịch (hội chứng antiphospholipid). https://bit.ly/ASRM2012-workup
Chiến lược mới được đề xuất nhằm mục đích tìm kiếm nguyên nhân gây sẩy lưu thai liên tiếp. Phối hợp giữa lưu đồ tìm nguyên nhân của Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) và kỹ thuật phân tích di truyền Microarray bệnh phẩm thai lưu gợi ý có thể tìm thấy nguyên nhân lên đến 95%. Lưu ý, gen đông máu hay xét nghiệm tế bào NK không được khuyến cáo thực hiện do không chứng mình được là nguyên nhân. - Chỉ có 5% thực sự không tìm thấy nguyên nhân (tức bố mẹ bình thường và bộ NST của thai cũng bình thường, tuy nhiên lại có 1 nghiên cứu khác cho thấy có đến 36% thai bị đột biến những gene quan trọng gây các bệnh lý phức tạp và nguy hiểm trong trường hợp này [2]). Gen đông máu và NK được tìm thấy nhưng chưa chứng minh được.
- Điều chú ý: 33% trường hợp thai không bị dị tật NST thì có đến 85% là bất thường mẹ, bố. Ngược lại, trong số 55% nguyên nhân tìm từ bố mẹ là bình thường thì có đến 91% là thai dị tật.
- Tỷ lệ các nguyên nhân CHẮC CHẮN (thai dị tật) và KHẢ NĂNG CAO (bất thường mẹ, bố) không có sự khác biệt giữa tuổi tác. Như vậy trẻ tuổi (<35) hay cao tuổi (> 35) cũng đều có tỷ lệ xảy ra các nguyên nhân này là như nhau. https://bit.ly/matenal-age
Tất cả các tỷ lệ trong nghiên cứu này đều tương đồng với các nghiên cứu trước đây.
Trong các khuyến cáo của các tổ chức Y học uy tín thì đã có RCOG (Hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh 2016) và ESHRE 2018 (Hội sinh sản và phôi người châu Âu) khuyến cáo xét nghiệm phân tích di truyền bệnh phẩm thai sẩy lưu. Nhưng trong thực tế Mỹ lại là nơi thực hiện phân tích di truyền mô thai sẩy lưu để khẳng định nguyên nhân chính xác cho bệnh nhân nhất.
Điều này có nhiều lợi ích:
- Mặc dù kết quả thai dị tật nặng mà lưu là đau buồn nhưng sẽ nhẹ nhõm hơn cho người bệnh và không phải can thiệp điều trị gì cho họ ở thai kỳ lần sau. Họ không bị lo lắng, hoang mang và tìm kiếm những xét nghiệm mơ hồ và điều trị vô bổ ở thai kỳ sau (phần lớn thai dị tật là đột biến phát sinh trong quá hình thành tinh trùng, trứng). Như trong nghiên cứu, sẽ có ít nhất 91% bệnh nhân thuộc nhóm sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân (tức khám xét bố mẹ bình thường) không bị ám ảnh, hoang mang, lo lắng, xét nghiệm mơ hồ và không phải dùng thuốc vô tội vạ ở lần mang thai sau.
- Mặc dù kỹ thuật Microarray ở Việt Nam chưa phổ biến và còn đắt đỏ, nhưng tôi nghĩ còn tiết kiệm hơn cho bệnh nhân khi để họ ám ảnh trong câu nói “sẩy lưu thai không rõ nguyên nhân” và đi tìm kiếm những xét nghiệm mơ hồ và điều trị vô tội vạ còn tốn kém hơn gấp nhiều lần, lại rủi ro sức khỏe cho cả đứa bé lẫn bà mẹ (gen đông máu và NK xét nghiệm hơn 2 triệu), điều trị nội tiết và chống đông (3-4 triệu/ tuần, chưa kể 1 số độn giá lên).
Bài viết này của tôi không nhằm đưa ra khuyến cáo phân tích di truyền bệnh phẩm thai sẩy lưu bằng kỹ thuật Micrarray hay cao cấp hơn NGS (giải trình tự gene thế hệ mới) ở những bệnh nhân sẩy lưu thai liên tiếp, bởi vì tôi không đủ tư cách. Tôi cho rằng tương lai gần thôi sẽ có nhiều tổ chức khác ngoài RCOG, ESHRE khuyến cáo nên phân tích di truyền bệnh phẩm mô thai sẩy lưu khi mà các kỹ thuật gen phát triển, độ chính xác cao, giá thành giảm. Còn ở Việt Nam, có lẽ phải chờ các Hội nghị khoa học và Hội Sản phụ khoa Việt Nam khuyến cáo mà thôi.
Năm 2018, mốt số tác giả Mỹ đã đề nghị đưa chiến lược quản lý bệnh nhân sẩy lưu thai liên tiếp vào guidelines. Chúng ta cùng chờ các guideline sau xem như thế nào nhé. Trong đề nghị đó các tác giả nói thẳng thắn “Chiến lược mới này sẽ giúp chúng ta giảm tỷ lệ lang băm, điều trị vô bổ cho người bệnh” [3].

Đâu là sự thật, đâu là cú lừa các bạn tự nhận định nhé:
- 95% nguyên nhân CHẮC CHẮN (67% thai dị tật) và KHẢ NĂNG CAO (45% bất thường bố, mẹ) gây sẩy lưu thai được tìm thấy.
- 91% thai dị tật trong nhóm sẩy lưu thai liên tiếp mà bố mẹ bình thường.
- 97% bệnh nhân thai sẩy lưu liên tiếp mang gen đông máu ở Việt Nam, gen đông máu được chứng minh là không liên quan hoặc chỉ liên quan nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp.
Gen đông máu không liên quan hoặc chỉ liên quan nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp (ESHRE 2018)
Ths. Bs. Nguyễn Đình Đông
Tài liệu trích dẫn:
1. https://academic.oup.com/humrep/article/33/4/579/4930841?login=true
2. https://www.nature.com/articles/s41436-020-01008-6
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30642578/