Hàng ngày tôi vẫn thường xuyên nhận được những tin nhắn một cách ngắn gọn và xúc tích như thế này: “Bác sỹ ơi, em bị lưu thai nhiều lần, giờ em cần làm những xét nghiệm gì để tìm nguyên nhân ạ ?”.

          Đọc tin nhắn tôi cũng ngớ người, không biết có nên trả lời hay không, và trả lời như thế nào cho hợp lý. Câu hỏi như vậy làm tôi dí dỏm liên tưởng “Tại quận A có 1 vụ án mạng xảy ra tuy nhiên tại hiện trường chỉ có vết máu mà không thấy có thi thể nạn nhân đâu cả, cảnh sát lập tức ra lệnh bắt tất cả những người trong phạm vi bán kính 1 km về tra hỏi, không cần phân biệt già trẻ lớn bé nam hay nữ, xem ai là hung thủ”.

          Tôi không có kiến thức về hình sự, nhưng tôi nghĩ “sống phải thấy người, chết phải thấy xác”, nguyên tắc đầu tiên và manh mối quan trọng nhất để các chiến sĩ công an thuận lợi phá giải 1 vụ án mạng là thi thể và hiện trường.

          Sẩy lưu thai liên tiếp bản chất cũng vậy, “mỗi cây mỗi hoa, mỗi nhà mỗi cảnh” đâu có bệnh nhân nào cũng giống bệnh nhân nào; không một chút thông tin tiền sử, bệnh sử, đặc điểm thai khi lưu… mà chỉ duy nhất 1 câu hỏi “cần làm những xét nghiệm gì để tìm nguyên nhân?” – cũng giống như “bắt tất cả về đây để tra cho đến lúc phải khai thì thôi” – vừa tốn kém, lãng phí nhân lực, vật lực, thiếu khoa học và cuối cùng lại bỏ lọt tội phạm hay gây ra án oan.

          Như vậy có nghĩa là: manh mối đầu tiên và quan trọng nhất để tìm nguyên nhân thai lưu (kể cả thai nhỏ lẫn thai to) phải chính là… bản thân thai nhi và phần phụ của thai (dây rốn, bánh rau). Thực vậy, bằng chứng Y khoa cho đến nay cho thấy: hầu hết nguyên nhân gây ra lưu thai dưới 12 tuần là do thai dị tật nặng về cấu trúc di truyền – nhiễm sắc thể (60-90% bất thường NST tùy số lần sẩy lưu và kỹ thuật phân tích di truyền, lưu ý chưa tính đến bất thường gene hay vi đoạn); lưu thai lớn – cũng có thể tìm thấy đến 66% nguyên nhân gây lưu thai là do bản thân thai hoặc bánh rau bất thường bằng cách giải phẫu thai nhi (Pháp Y), karyotype thai hay mô bệnh học bánh rau [JAMA. 2011;306(22):2459-2468].

          Như vậy, nếu các bạn muốn thực sự tìm nguyên nhân (thủ phạm đích thực) thì việc tối thiểu cần làm đầu tiên là hãy xét nghiệm phân tích di truyền mô bệnh phẩm thai lưu sau khi hút thai – bằng các kỹ thuật càng hiện đại càng tốt, càng sâu càng tốt, đặc biệt những bạn sẩy lưu rất nhiều lần (trên 5 lần) mà trước đó tìm kiếm đều không thấy nguyên nhân gì và đã “điều trị” đủ trò không thành công (khuyến cáo RCOG và ESHRE 2018, hiện nay đã có thêm nhiều bằng chứng hơn về các bất thường gene và CNVs gây sẩy lưu thai liên tiếp). Tuy nhiên xét nghiệm chỉ nhằm mục đích giải thích nguyên nhân cho thai kỳ vừa rồi, không có giá trị tiên lượng cho thai kỳ sau (trừ phi bố mẹ có bất thường di truyền và phôi thai bị nhận lại những bất thường đó).

Khuyến cáo hội Y học sinh sản & Phôi người châu Âu (2018): Phân tích di truyền mô thai lưu không được khuyến cáo thường quy vì tốn kém & không có giá trị tiên lượng cho thai kỳ sau (trừ phi bố mẹ có bất thường di truyền). Tuy nhiên có thể cho phép thực hiện nếu nhằm mục đích là giải thích nguyên nhân lưu thai. Nếu thực hiện khuyến cáo sử dụng kỹ thuật Microarray nhằm giảm ảnh hưởng của việc lẫn tế bào mẹ trong mô thai.

          Tiếc thay, đây là những xét nghiệm đắt đỏ & đồng thời người bệnh còn đang chìm trong đau thương & mất mát nên thường không đủ tỉnh táo tại thời điểm đó để quyết định đem mô thai lưu đi gửi phân tích di truyền (dĩ nhiên cũng có những trường hợp sẩy lưu thai quá sớm rất khó để phân tích di truyền). Có lẽ đây là lý do chính, còn chi phí theo tôi nếu tính toán kỹ thì chưa chắc đã là gây tốn kém cho người bệnh đặc biệt với tình trạng thực hành điều trị ở ta hiện tại. Kết quả phân tích mô thai lưu nếu là do thai bị dị tật di truyền quá nặng chứ không phải do bố mẹ có bất thường gì (đặc biệt khi karyotype bố mẹ bình thường) mặc dù không có giá trị tiên lượng cho thai kỳ sau, nhưng sẽ đem lại rất nhiều lợi ích khác (cụ thể hóa ở Việt Nam): tâm lý nhẹ nhõm hơn, không dằn vặt tự trách móc bản thân, không phải xét nghiệm hay điều trị bất cứ một loại thuốc gì ở thai kỳ sau (ở ta hiện nay khám, xét nghiệm và tiền thuốc phải nói là…quá tội, trong khi những loại thuốc đắt đỏ, đau đớn đó đều không thấy có hiệu quả nếu không đúng nguyên nhân).

          Trên thực tế hiện nay rất ít trường hợp được xét nghiệm di truyền bệnh phẩm thai lưu để tìm nguyên nhân. Do đó manh mối quan trọng và trực tiếp nhất để “giải án” thường xuyên bị cắt đứt và mất dấu vết.

          Khi đó, phải làm như thế nào tiếp ?

          Thật may các loại dị tật thai dường như có những mối liên quan tương đối với đặc điểm hình thái của thai trên siêu âm. Vì vậy nếu chúng ta không thực hiện được phân tích di truyền cho thai sau khi lưu thì vẫn còn đó cơ hội tìm được manh mối từ những kết quả siêu âm cũ.

          Khám xét cho các bệnh nhân tiền sử sẩy lưu thai đối với tôi khá mất thời gian, tôi thường hỏi bệnh rất kỹ và tập trung phân tích lại các hình ảnh/ đặc điểm thai ở siêu âm cũ và các bệnh lý mắc phải/ thói quen xấu liên quan; rồi sau đó mới đưa ra quyết định cần thăm dò/ xét nghiệm thêm những vấn đề nào khác hay không.

          Bữa nọ có cặp vợ chồng trẻ tuổi tìm gặp tôi, vợ 27 tuổi &  2 vợ chồng đã 3 lần liên tiếp lưu thai từ 2018 đến nay. Lần 1 (2018) sẩy sớm thai 6 tuần mới chỉ có noãn hoàng (Yolk sac). Lần 2 (2019) & lần 3 (tháng 2/ 2021) đều lưu thai có đặc điểm chung là túi noãn hoàng giãn rộng (> 5mm), điều đáng nói là trên kết quả siêu âm không ghi nhận điều đó nhưng nhìn trực quan là thấy to hơn bình thường và tôi phải dùng thước kẻ để đo lại theo tỷ lệ trên siêu âm. Túi noãn hoàng to ! Rồi sao?

          93.3% trường hợp túi noãn hoàng to là thai dị tật sau khi xét nghiệm bệnh phẩm thai lưu, trong số các loại dị tật thì Trisomy 22 (thừa 1 NST số 22 trong bộ NST) chiếm đến 42.9% và ngược lại khi bị Trisomy 22 thì 92.3% có biểu hiện là túi noãn hoàng to (M. Angiolucci và cs, 2011). Lưu lần thứ 1 chỉ có túi noãn hoàng hay gặp nhất là bị Trisomy 16, nhưng vì là thai bị sẩy sớm nên cũng không dám chắc là nếu không bị sẩy sớm thì noãn hoàng có bị giãn rộng sau 1 thời gian theo dõi hay không ?!

          Như vậy chỉ với những đặc điểm thai lưu như trên chúng ta đã có thể nghĩ đến nguyên nhân khả năng rất cao là do bản thân thai bị dị tật mà thôi; còn bố mẹ chưa chắc có bệnh lý gì kèm theo cả. Nếu nghĩ đến là thai dị tật và lại lặp lại liên tiếp 3 lần với các đặc điểm đều tương tự nhau như vậy thì liệu có phải mọi nghi vấn đều hướng đến cặp NST 22 của  bố hoặc mẹ đúng không ạ? Liệu bố mẹ có ai có bất thường cặp NST số 22 mà gây ra con liên tục bị dị tật cặp NST số 22 đó hay không là câu hỏi trong đầu của tôi lúc đó.

          Hoàn toàn có cơ sở nghĩ đến giả thiết đó, mặc dù đột biến “de novo” ngẫu nhiên cặp 22 ở loài người cũng là 1 trong những cặp NST thường xuyên gặp nhiều nhất.

          Tôi chỉ định làm NST đồ 2 vợ chồng !

          Kết quả:

          Chồng: 46, XY (bình thường);

         Vợ: 45, XX, der (14;22)(q10;q10) – 1 dạng đột biến chuyển đoạn NST cân bằng Robertsonian (1 chiếc NST số 22 bị gắn dính vào 1 chiếc NST số 14 hoặc ngược lại).

          Với tình trạng mang đột biến NST như này, một tỷ lệ lớn các nang trứng của người vợ sẽ phân chia lỗi và tạo noãn bất thường về di truyền. Kết quả khi noãn thụ tinh với tinh trùng bình thường (giả sử không có đột biến mới phát sinh) thì tạo thành phôi với các dạng: bình thường, mang chuyển đoạn cân bằng, trisomy 14, monosomy 14, monosomy 22 và cuối cùng là trisomy 22 – như vậy kết quả bất thường NST có tương đồng với các bất thường trên siêu âm. Chúng ta có thể tính toán xác suất mỗi bất thường nhưng thường chỉ đạt được tỷ lệ đó khi chúng ta có 1 cỡ mẫu rất lớn; còn khi xét riêng 1 cá thể là 2 vợ chồng thì nhìn chung cũng hên xui. Nếu thả tự nhiên thì có khoảng 52.7% người phụ nữ có đột biến NST dạng này sẽ có trẻ khỏe mạnh sinh sống và tất nhiên kèm theo đó sẽ là sẩy lưu thai nhiều lần (K. Keymolen và cs, 2011).

          Vậy đó, manh mối “phá án” bắt đầu từ đó…

Tìm nguyên nhân thai lưu, manh mối đầu tiên và quan trọng nhất chính là bản thân phôi thai. Nếu bạn thực hiện phân tích di truyền được bệnh phẩm thai lưu thì là chắc chắn và rõ ràng nhất (nếu thấy bất thường). Còn nếu bạn đã bỏ lỡ thì hình ảnh/ đặc điểm thai trên siêu âm cũng rất có giá trị và là manh mối hữu ích cho bác sỹ của bạn!

          Tổng kết và lời khuyên:

          – Nếu bạn bị sẩy lưu nhiều lần (từ 2 lần trở lên với thai nhỏ và 1 lần với thai lớn) và mong muốn tìm nguyên nhân thì hãy nhớ: Phần lớn nguyên nhân là từ phía thai & phần phụ và hãy bắt đầu tìm từ phía thai (tối thiểu là gửi mẫu thai lưu làm phân tích di truyền). Nhược điểm là tốn kém nếu sử dụng các kỹ thuật hiện đại và không giúp tiên lượng cho thai kỳ sau. Ưu điểm là tìm ra nguyên nhân chắc chắn, giải tỏa tâm lý, nếu sau đó thăm dò về di truyền bố mẹ bình thường thì chỉ là đột biến ngẫu nhiên thôi (de novo) và thai kỳ sau không cần thiết phải can thiệp gì (tiết kiệm chi phí).

          – Nếu bạn không hoặc đã lỡ không xét nghiệm di truyền cho thai lưu thì hãy cố gắng giữ lại các kết quả siêu âm thật đầy đủ. Nhiều bạn đau thương và sang chấn tâm lý quá nên chọn cách là bỏ hết để quên đi, nhưng như vậy cũng không hẳn là tốt. Việc xác định tư tưởng “khả năng cao thai bị lưu là do thai bất thường nên không phát triển được” sẽ giúp tâm lý các bạn tốt hơn & sự thật đúng là như vậy.

          – Khi đi thăm khám hãy mang theo toàn bộ các kết quả cũ đi, đặc biệt là hình ảnh siêu âm cũ, sẽ có ích cho bác sỹ của bạn, đặc biệt là tôi.

          – Chẳng có format nào tìm nguyên nhân chung cho tất cả các bạn cả, vì thế không nên đi hỏi là cần xét nghiệm những gì nữa, và cũng đừng thấy ai xúi gì là xét nghiệm đó – có thể sẽ vô bổ và tốn kém thêm.

          – Gen đông máu tổng hợp bằng chứng Y khoa từ trước cho đến nay đều chưa chứng minh được nó là nguyên nhân gây sẩy lưu thai liên tiếp, tỷ lệ mang gen trong cộng đồng là rất lớn. Nếu ai đó nói với bạn chúng là nguyên nhân thì thật là “ối giời ơi, oan uổng quá !”.

          – Nhiều bạn hỏi tôi: “thật lòng bác có muốn tìm thấy nguyên nhân từ các xét nghiệm thăm khám 2 vợ chồng không ?”. Tôi trả lời “thật lòng tôi không muốn tìm thấy nguyên nhân, vì nếu tìm thấy đa phần toàn nguyên nhân … nặng nề, khó điều trị, rủi ro và tốn kém”. Do đó không thấy nguyên nhân gì vẫn tốt hơn, khi đó là thai dị tật là do ngẫu nhiêu, tiên lượng những thai kỳ sau sẽ tốt hơn.

 

Ths. Bs. Nguyễn Đình Đông

Chia sẻ để cùng hiểu biết nhiều hơn!

         

         

One thought on “Tìm nguyên nhân thai lưu… manh mối bắt đầu từ đâu?

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *