Chứng ưa huyết khối di truyền (inherited thrombophilia) ở Việt Nam được gọi nôm na là “gen đông máu”. Là một tình trạng tăng đông do mang đột biến (đa hình/biến thể) gen di truyền. Xét nghiệm gen đông máu ở Việt Nam hiện nay nổi lên như một “trào lưu” với thông tin “bị gen đông máu là gây huyết khối và chết thai”. Từ đó đem lại rất nhiều lo lắng, hoang mang cho người mang gen, thậm chí họ cảm thấy bầu trời như sụp đổ vì 2 chữ “đột biến” và bị gia đình “kỳ thị”. Liệu thông tin này có đúng hay chỉ là một tin đồn thất thiệt ?
Chúng ta nên được biết rằng nhóm đột biến gen này chỉ đơn thuần là một xu hướng di truyền để tiếp cận huyết khối; còn nhiều yếu tố nguy cơ khác liên quan phối hợp như: tiền sử dòng họ, gia đình, chứng ưa huyết khối mắc phải và nhiều yếu tố khác chưa được công nhận cho đến nay. Và việc điều trị dự phòng theo kinh nghiệm với thuốc chống đông (heparin) không hiệu quả mà lại không phải không có rủi ro và tốn kém chi phí.
Sự thật phần lớn nguyên nhân gây sẩy lưu thai là do thai dị tật gây ra (chiếm 60-80% tùy theo nghiên cứu và số lần sẩy lưu thai). Sử dụng kỹ thuật Microarray phân tích di truyền cho bệnh phẩm thai sẩy lưu kết hợp lưu đồ khám xét của Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ 2012 có thể tìm được đến 95% nguyên nhân gây sẩy lưu thai. Và chỉ cần quan tâm, hỗ trợ chăm sóc người phụ nữ bị sẩy lưu thai liên tiếp là có thể có thai kỳ tiếp theo thành công cao lên đến 70-75% mà không cần can thiệp điều trị thuốc thang gì cả.
Vậy:
1. Gen đông máu có phải là nguyên nhân gây sẩy lưu thai ?
2. Có nên thực hiện xét nghiệm gen đông máu ?
3. Điều trị liệu pháp chống đông người mang gen đông máu bị sẩy lưu thai có hiệu quả ?
Để trả lời 3 câu hỏi này tôi tiến hành tổng hợp 9 khuyến cáo của 8 tổ chức Y học uy tín bậc nhất trên thế giới theo thứ tự cập nhật theo thời gian (từ năm 2006 đến 2020):
I. TỔNG HỢP KHUYẾN CÁO CỦA CÁC TỔ CHỨC Y HỌC UY TÍN TRÊN THẾ GIỚI VỀ “GEN ĐÔNG MÁU” VÀ SẨY LƯU THAI LIÊN TIẾP
| Tổ chức Y học | Xét nghiệm | Điều trị |
| ESHRE 2006 |
1. Phần lớn những phụ nữ hỏng thai liên tiếp chắc chắn sẽ có một vài yếu tố nguy cơ nào đó gây hỏng thai
2. Xét nghiệm gen đông máu cho phụ nữ bị thai liên tiếp chỉ duy nhất được thực hiện trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
|
Việc sử dụng Aspirin và/hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp dự phòng ở những phụ nữ sẩy lưu thai liên tiếp YÊU CẦU cần thêm các nghiên cứu RCTs nữa. |
| ACCP 2008 |
1. Các tổng quan hệ thống hay phân tích tổng hợp hiện nay phần lớn là dựa trên các nghiên cứu bệnh – chứng, chính vì vậy có thể làm quá lên mức độ liên quan và ảnh hưởng của mối liên hệ giữa gen đông máu và huyết khối lâm sàng lẫn hỏng thai liên tiếp.
2. Lưu thai muộn không rõ nguyên nhân có thể liên quan đến gen đông máu, mặc dù các nghiên cứu bệnh – chứng tiếp tục cho kết quả mâu thuẫn nhau (một số cho kết quả có liên quan, một số cho kết quả ngược lại không liên quan).
3. Việc không chắc chắn mối liên hệ giữa gen đông máu và nguy cơ huyết khối, sẩy lưu thai liên tiếp; đồng thời cũng không chắc chắn về lợi ích của việc điều trị dự phòng chống đông là hiệu quả; cũng như không chắc chắn về những ảnh hưởng tiêu cực đến sự lo âu và hạnh phúc ở những phụ nữ được xét nghiệm và không được xét nghiệm gen đông máu. Vì vậy việc sàng lọc gen đông máu có phải là tốt cho phụ nữ có biến cố sản khoa hay không là không chắn chắn.
|
1. Bằng chứng hiện có xung quanh việc sử dụng liệu pháp chống đông ở phụ nữ mang gen đông máu và sẩy lưu thai còn thiếu thuyết phục, bao gồm phần lớn là các nghiên cứu thử nghiệm không kiểm soát nhỏ hoặc nghiên cứu quan sát
2. Bằng chứng Heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ Lovenox…) có thể cải thiện kết cục thai kỳ ở những phụ nữ mang gen đông máu và sẩy lưu thai thai liên tiếp hoặc lưu thai muộn sau 10 tuần bị giới hạn nghiêm trọng về phương pháp luận và bản thân hãng dược khuyến cáo không sử dụng liệu pháp chống đông ở cộng đồng bệnh nhân này.
|
| BSH – BCSH 2010 | Sàng lọc gen đông máu ở những phụ nữ trước khi làm hỗ trợ sinh sản hoặc bị quá kích buồng trứng là không được chỉ định (Cấp độ bằng chứng: 1b) | Liệu pháp chống đông không nên sử dụng cho phụ nữ có thai với tiền sử có biến cố thai kỳ trên nền tảng mang gen đông máu, đang chờ đợi các kết quả của các thử nghiệm tiến cứu sử dụng thuốc chống đông ở phụ nữ hỏng thai liên tiếp. |
| RCOG 2011 | Phụ nữ bị sẩy lưu thai quí II có thể xét nghiệm gen đông máu bao gồm đột biến yếu tố V Leiden, yếu tố II (prothrombin) và suy giảm protein S. Tuy nhiên mức độ khuyến cáo chỉ là Grade D (ý kiến chuyên gia, mức thấp nhất) và cấp độ bằng chứng là 2b. |
1. Thiếu bằng chứng đánh giá hiệu quả của việc sử dụng heparin trong thai kỳ để dự phòng sẩy lưu thai ở những phụ nữ tiền sử sẩy lưu thai quí I liên tiếp liên quan đến gen đông máu (Grade C, cấp độ bằng chứng: 3).
2. Liệu pháp Heparin trong thai kỳ CÓ THỂ cải thiện tỷ lệ trẻ sinh sống ở những phụ nữ hỏng thai quý II mang gen đông máu (Grade A, cấp độ bằng chứng: 1+)
3. Phụ nữ với tiền sử sẩy lưu thai liên tiếp không rõ nguyên nhân sẽ có kết cục thai kỳ tiếp theo tiên lượng tốt mà không cần dùng đến sự trợ giúp của thuốc nếu được nhận sự quan tâm, chăm sóc tình cảm từ phía gia đình và cơ sở y tế.
|
| ASRM 2012 |
1. Xét nghiệm thường qui gen đông máu ở những phụ nữ hỏng thai liên tiếp là không được khuyến cáo hiện nay.
2. Xét nghiệm gen đông máu (đặc biệt đột biến yếu tố V Leiden và Prothrombin, sự suy giảm protein C, S và antithrombin) có thể phù hợp trên lâm sàng NẾU người bệnh có tiền sử huyết khối tĩnh mạch mà không có yếu tố nguy cơ trước đó hoặc bố mẹ ruột đã từng bị hoặc nghi ngờ bệnh lý huyết khối.
3. Mặc dù một số nghiên cứu bệnh – chứng có gợi ý mối liên hệ giữa chứng ưa huyết khối di truyền và sẩy lưu thai; tuy nhiên các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu không nhận thấy mối liên hệ này.
|
Không có điều trị đặc hiệu cho trường hợp này |
|
CNGOF 2016 |
1. Không nghiên cứu lưu đồ chẩn đoán chứng ưa huyết khối lẫn đa hình gen ở những trường hợp hỏng thai liên tiếp không rõ nguyên nhân (Grade C, cấp độ bằng chứng: 4)
2. Xét nghiệm gen đông máu (đột biến gen yếu tố V Leiden, yếu tố II, suy giảm protein S) là không được khuyến cáo ở những phụ nữ tiền sử sẩy thai sớm (Grade B, cấp độ bằng chứng: 4).
|
1. Khuyến cáo KHÔNG nên sử dụng Aspirin và/hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp để ngăn ngừa sẩy lưu thai tái phát và liên tiếp không rõ nguyên nhân (Grade B ).
2. Phối hợp sử dụng Aspirin và Heparin trọng lượng phân tử thấp CHỈ KHUYẾN CÁO DUY NHẤT sử dụng cho phu nữ tiền sử lưu thai muộn và đồng thời mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid (Grade A).
3. Phối hợp sử dụng Aspirin và Heparin trọng lượng phân tử thấp KHÔNG khuyến cáo sử dụng để ngăn ngừa tái phát ở phụ nữ bị sẩy lưu thai liên tiếp mang gen đông máu mà KHÔNG có tiền sử/ biến cố huyết khối.
|
|
ACOG 2013, update 2018 |
1. Xét nghiệm gen đông máu ở những phụ nữ sẩy lưu thai liên tiếp hoặc kết cục thai kỳ xấu (rau bong non, tiền sản giật, thai chậm phát triển) là KHÔNG được khuyến cáo vì liệu pháp điều trị chống đông không tỏ ra hiệu quả (Grade B ).
2. Vì thiếu vắng bằng chứng về sự liên quan của giữa đột biến đa hình gen MTHFR C677T (cả dị hợp lẫn đồng hợp tử) và bất cứ kết cục xấu thai kỳ nào, bao gồm cả nguy cơ tăng huyết khối tĩnh mạch cho nên KHÔNG khuyến cáo sàng lọc cả đột biến MTHFR lẫn nồng độ Hemocysteine (Grade B ).
|
Sử dụng Aspirin, Heparin hoặc phối hợp cả hai KHÔNG làm giảm nguy cơ hỏng thai sớm ở những phụ nữ mang gen đông máu TRỪ PHI bị ưa huyết khối mắc phải do hội chứng kháng thể kháng phospholipid (Grade A). |
| ESHRE 2018 |
1. Không có mối liên quan, hoặc liên quan rất nhẹ giữa sẩy lưu thai liên tiếp và chứng ưa huyết khối di truyền.
2. Không khuyến cáo xét nghiệm gen đông máu ở phụ nữ sẩy lưu thai liên tiếp trừ phi nhằm mục đích nghiên cứu hoặc có phối hợp thêm yếu tố nguy cơ huyết khối khác (tiền sử bản thân hoặc gia đình ruột thịt một đời bị huyết khối không thể giải thích) (Conditional +++).
3. Đột biến đa hình gen MTHFR trong lịch sử đã được phân loại là một trong những yếu tố gây chứng ưa huyết khối di truyền. Nhưng hiện nay đa hình gen MTHFR này không còn được xem xét đánh giá thường qui trong nhóm nguyên nhân gây huyết khối nữa.
|
1. Phụ nữ mang gen đông máu và có tiền sử sẩy lưu thai liên tiếp, khuyến cáo KHÔNG sử dụng liệu pháp chống đông dự phòng NGOẠI TRỪ nhằm mục đích nghiên cứu hoặc dự phòng huyết khối tĩnh mạch do có thêm các yếu tố nguy cơ khác (conditional ++).
2. Heparin và Aspirin liều thấp KHÔNG được khuyến cáo điều trị dự phòng hỏng thai liên tiếp vì có bằng chứng cho thấy chúng không cải thiện tỷ lệ sinh sống ở phụ nữ bị hỏng thai liên tiếp không rõ nguyên nhân (Strong +++).
3. Sử dụng Corticosteroids hoặc Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch cho phụ nữ mang gen đông máu và tiền sử sẩy lưu thai liên tiếp: CHƯA có nghiên cứu.
4. Acid Folic và vitamins: Phần lớn các nghiên cứu sử dụng acid folic và vitamin để tập trung điều trị trên phụ nữ sẩy lưu thai liên tiếp mang đa hình gen MTHFR và/hoặc tăng nồng độ homocystein máu. Một nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị bằng L – mehtyl Folat, vitamin B6 và vitamin B12 có thể giảm nồng độ Homocystein, thậm chí về mức bình thường ở 76% bệnh nhân. Tuy nhiên ảnh hưởng của điều trị trong thai kỳ kế tiếp thì lại không được thảo luận. Hiện tại chúng ta thiếu bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa tăng nồng độ homocystein máu và sẩy lưu thai liên tiếp, việc đánh giá nồng độ homocystein máu là không được khuyến cáo thường qui. Nhưng nếu có xác định tình trạng tăng cao nồng độ homocystein máu ở phụ nữ hỏng thai liên tiếp thì việc điều trị có thể đem lại lợi ích mơ hồ.
|
|
ACMG 2013, update 2020 |
1. Đa hình gen MTHFR không nên đưa vào đánh giá lâm sàng trong chứng ưa huyết khối hay sẩy lưu thai liên tiếp, cũng như đánh giá nguy cơ cho gia đình.
2. Nhà di truyền học lâm sàng khi tư vấn cho một bệnh nhân mang đa hình gen MTHFR nên đảm bảo rằng bệnh nhân đã được đánh giá kỹ lưỡng và phù hợp về các triệu chứng mà họ có.
|
Mang đa hình gen MTHFR không làm thay đổi khuyến cáo: ” những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên sử dụng liều acid folic chuẩn (400 mcg/ngày) để GIẢM nguy cơ dị tật ống thần kinh” |
Bảng: Tổng hợp khuyến cáo của các tổ chức Y học uy tín bậc nhất trên thế giới về gen đông máu và sẩy lưu thai liên tiếp.
Viết tắt:
ESHRE: Hội Y học sinh sản và Phôi người châu Âu
ACCP: Hội chuyên khoa lồng ngực Hoa Kỳ
BSH – BCSH: Hội Huyết học và Ủy ban chuẩn hóa Huyết học Anh quốc
RCOG: Hội sản phụ khoa Hoàng gia Anh
ASRM: Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ
ACOG: Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ
CNGOF: Hội Sản phụ khoa Pháp
ACMG: Hội di truyền và sinh học phân tử Hoa Kỳ.
II. TÓM TẮT:
1. Gen đông máu KHÔNG liên quan hoặc chỉ liên quan NHẸ đến sẩy lưu thai liên tiếp (khuyến cáo ESHRE 2018).
2. KHÔNG khuyến cáo xét nghiệm gen đông máu ở phụ nữ sẩy lưu thai liên tiếp trừ khi kèm theo tiền sử bản thân hoặc gia đình ruột thịt cách 1 đời bị huyết khối vô căn (ACOG, ESHRE 2018).
Tỷ lệ mang gen trong cộng đồng không thấp và tương tự nhau giữa nhóm sẩy lưu thai liên tiếp và sinh sản bình thường. Khảo sát ở Việt Nam năm 2017-2018 trong nhóm sẩy lưu thai liên tiếp, nếu xét nghiệm một tổ hợp gồm 6 gen (Factor V Leiden, Factor V R2, Prothrombin II, MTHFR 677, MTHFR 1298, PAI-1) tỷ lệ mang gen là 97% (không mang gen nọ thì mang gen kia, chủ yếu MTHFR và PAI-1). Nếu xét nghiệm một tổ hợp nhiều gen hơn (12 gen) thì có thể lên đến 100% sẽ mang gen.
3. GIẢ SỬ gen này là nguyên nhân (cứ cho vậy đi) thì điều trị Aspirin + Lovenox cũng KHÔNG hiệu quả. Tức thai “số phận” lưu thì vẫn lưu, thai “số phận” khoẻ vẫn khoẻ.
4. GIẢ SỬ dùng Aspirin và Lovenox để nhằm mục đích điều trị BAO VÂY hay DỰ PHÒNG lưu thai. Thì cũng KHÔNG hiệu quả. Trên 97% phụ nữ sẩy lưu thai liên tiếp KHÔNG cần liệu pháp chống đông.
6. Tóm lại: KHÔNG nên xét nghiệm (tốn kém, căng thẳng không đáng có), KHÔNG nên điều trị chống đông (không hiệu quả, tốn kém và có rủi ro).
Ths. Bs. Nguyễn Đình Đông
Hi vọng bài viết hữu ích đến bạn đọc. Share hay re-up xin ghi nguồn. Cám ơn.
