Bài viết này nhằm trả lời cho 2 câu hỏi sau đây ở khía cạnh các cơ chế sinh học, về bằng chứng y khoa chứng minh cho 2 câu hỏi này tôi xin phép trình bày ở những bài viết khác:
1. Câu hỏi 1: Vì sao gene đông máu không liên quan hoặc chỉ liên quan nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp (theo ESHRE 2018)?
2. Câu hỏi 2: Vì sao liệu pháp chống đông (Aspirin + Heparin) có hiệu quả cải thiện kết cục thai kỳ trong hội chứng antiphospholipid nhưng không có hiệu quả trong gen đông máu (hay các chứng tăng đông khác)?
TÓM TẮT NỘI DUNG
- 1. Vì sao gene đông máu không liên quan hoặc chỉ liên quan nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp (ESHRE 2018)?
- 2. Vì sao liệu pháp chống đông (Aspirin + Heparin) có hiệu quả cải thiện kết cục thai kỳ trong hội chứng antiphospholipid nhưng không có hiệu quả trong gen đông máu (hay các chứng tăng đông khác)?
Chúng ta thường có niềm tin rằng nếu mẹ bị tăng đông máu thì sẽ hình thành những cục máu đông nhỏ gây tắc mạch bánh rau và thai từ đó gây lưu thai. Các bệnh nhân cũng thường xuyên được nghe các bác sỹ hay cộng đồng mạng giải thích như vậy. Trong chúng ta thực tế luôn có những cục máu đông nhỏ hình thành nhưng tạo hóa tự nhiên là thứ gì đó rất kỳ diệu, luôn có quá trình tiêu đông xảy ra song song với quá trình đông máu để cân bằng và duy trì sự sống.
Giải phẫu bệnh bánh rau của thai nhi, chúng ta thường thấy bệnh lý của bánh rau nhiều hơn và gần như không thấy huyết khối của mẹ. Sự cân bằng trong quá trình đông cầm máu ở bánh rau được điều chỉnh bởi cả 2 yếu tố mẹ và thai hợp tác cùng nhau tại giao diện ranh giới giữa 2 mẹ con (Rosing J, 2005). Ở loài người các hồ huyết (được cấu tạo bởi các tế bào lá nuôi của rau thai) là nơi trao đổi dinh dưỡng, oxy giữa máu mẹ và máu con và tạo nên hàng rào rau thai giúp ngăn cản nhiều thành phần độc hại từ mẹ sang con (lưu ý 2 nguồn máu mẹ và con không hòa nhập).
Sử dụng các kỹ thuật phân tích biểu hiện gen, Sood và cộng sự đã xác định được nhóm gen qui định khả năng tự điều chỉnh quá trình đông cầm máu ở giao diện ranh giới của 2 mẹ con của các tế bào nuôi rau thai. Thêm vào nữa, các tế bào lá nuôi “nhạy cảm” với các yếu tố đông máu thông qua sự biểu hiện của các thụ thể protein (receptors). Sự tham gia của các thụ thể này dẫn đến những thay đổi cụ thể, đặc hiệu trong biểu hiện gen. Do đó, HỆ THỐNG GEN CỦA THAI NHI CÓ THỂ THAY ĐỔI, TỰ ĐIỀU CHỈNH CÁC NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN HUYẾT KHỐI MẸ (Sood R, 2006). Tạo hóa thật kỳ diệu, đã trao cho chính bào thai cơ chế tự bảo vệ mình để sinh tồn.
Hệ thống gene của thai nhi có thể thay đổi, tự điều chỉnh các nguy cơ liên quan đến huyết khối mẹ.
Các nhà siêu âm hay pháp y thai có thi thoảng bắt gặp cục huyết khối bít tắc mạch rốn hay tuần hoàn hệ thống của thai ở những thai chết lưu trong bụng mẹ. Tuy nhiên không thể chắc chắn rằng cục máu đông đó gây chết thai hay là thai chết rồi (ngừng tuần hoàn) rồi mới hình thành cục máu đông đó. Tuyệt nhiên cục máu đông đó không thể từ máu mẹ “bắn” sang máu con được vì nó không thể đi qua hàng rào rau thai mà phải là có nguồn gốc từ phía thai. Có thể chính sự suy yếu trong cơ chế điều chỉnh đông cầm máu của tế bào lá nuôi (rau thai) hay các bệnh lý rối loạn đông máu của bản thân thai nhi, thậm chí những bất thường cấu trúc trong hệ thống tim mạch (thai dị tật) gây rối loạn dòng máu từ đó hình thành cục máu đông (như người trưởng thành).
1. Vì sao gene đông máu không liên quan hoặc chỉ liên quan nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp (ESHRE 2018)?
Ngoài các bằng chứng khoa học chứng minh và các Tổ chức Y khoa uy tín trên thế giới khuyến cáo gen đông máu không liên quan hoặc chỉ liên quan nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp (ESHRE 2018) như tôi đã có bài trình bày riêng trong bài: https://bit.ly/gendongmau .
Thì các bạn nên nhớ gen đông máu chỉ đơn thuần là một xu hướng di truyền để tiếp cận huyết khối chứ không được coi là nguyên nhân. Trên thực tế chúng ta có nhiều nguyên nhân gây huyết khối đã được biết rõ hay còn tranh cãi. Tỷ lệ lưu hành gen đông máu trong quần thể người là không nhỏ (vài chục % tùy loại gen) và có thể thay đổi theo chủng tộc hay khu vực địa lý. Các nhà khoa học nhận thấy rằng chúng có thể xuất hiện từ 100.000 năm trước và phân bố theo sự di cư của các chủng người tối cổ. Tộc người châu Âu thường gặp đột biến yếu tố Factor V Leiden và Prothrombin II hơn và ngược lại người châu Á thì thường thấy đa hình gen MTHFR và PAI-1 hơn. Chỉ tính riêng về nguy cơ gây huyết khối thì chỉ nghĩ đến gen đông máu (đột biến Factor V Leiden, Prothrombin, suy giảm Protein C, S, antithrombin) là nguyên nhân khi có tiền sử bản thân hoặc ruột thịt 1 đời bị tắc mạch máu vô căn mà thôi (đây chính là chỉ định xét nghiệm gen đông máu của chuyên khoa tim mạch, huyết học hay hồi sức).
Như trên tôi trình bày, trong cơ thể chúng ta luôn có quá trình tiêu đông song song để bảo vệ cơ thể. Chừng nào cơ chế này còn hoạt động tốt thì dăm ba cái “gen đông máu” chưa thể tạo ra sự khác biệt gì được (tiền sử bản thân hoặc ruột thịt bị tắc mạch vô căn là dấu hiệu gợi ý quá trình tiêu đông trong có thể đang thua trong cuộc chiến này).
Vậy là cơ hội để cho cái “gen đông máu” này “thể hiện mình” là không nhiều, cực cực kỳ thấp. Giả sử trong trường hợp nó “chiếm lợi thế” thì cũng không có cơ hội gây ảnh hưởng đến thai đâu nếu như… tế bào lá nuôi của rau thai còn tốt. Bởi lẽ hệ thống gen của bào thai có thể thay đổi, điều chỉnh các nguy cơ liên quan đến huyết khối mẹ.
Đây chính là cơ chế giải thích vì sao gen đông máu của mẹ không liên quan hoặc nếu có thì rất nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp.
Tóm lại chưa có cơ chế nào để gen đông máu gây sẩy lưu thai. Chúng ta chỉ đang “bấu víu” vào “niềm tin tưởng tượng” rằng chúng gây huyết khối mẹ và làm chết thai sau đó.
Tuy nhiên, theo tôi các yếu tố gây tăng đông ở mẹ (không chỉ riêng gì gen đông máu) “có thể” gây ra hậu quả sẩy lưu thai khi đồng thời xảy ra:
- Quá trình tiêu đông của người mẹ bị thua kém so với quá trình tăng đông (dấu hiệu là tiền sử bản thân hoặc ruột thịt 1 đời bị tắc mạch vô căn). Rất hiếm!
- Bánh rau suy giảm khả năng điều chỉnh rối loạn đông máu ở người mẹ (không có cách nào nhận biết). Rất hiếm!
Nếu thực sự xảy ra 2 điều kiện trên, thì hậu quả là sẽ dẫn đến huyết khối trong hệ thống tuần hoàn cơ thể thai nhi và từ đó gây đột quị (khái niệm và thuật ngữ giống như người trưởng thành). Khi đó thì Heparin cũng chẳng thể cứu chữa hay dự phòng vì thuốc không qua được hàng rào rau thai.
2. Vì sao liệu pháp chống đông (Aspirin + Heparin) có hiệu quả cải thiện kết cục thai kỳ trong hội chứng antiphospholipid nhưng không có hiệu quả trong gen đông máu (hay các chứng tăng đông khác)?
Đã đọc đến đây rồi thì bạn sẽ dễ trả lời câu hỏi này thôi.
Khác nhau là bởi vì cơ chế gây bệnh của 2 chứng ưa huyết khối này là khác nhau.
Ở chứng ưa huyết khối mắc phải (hội chứng kháng thể kháng phospholipid): Phân tử Phospholipids là thành phần cơ bản của mọi loại màng tế bào, ở cả 2 lớp. Trong một số tình trạng bệnh lý như thiểu năng tuần hoàn, tổn thương tế bào, bệnh tự miễn… thì các phân tử Phospholipid (tích điện âm) này được bộc lộ ra bên ngoài. Chính sự “lộ diện” này kích thích cơ thể sinh ra một loại kháng thể mà chúng ta vẫn hay chỉ định hàng ngày “kháng thể kháng phospholipid – nôm na là xét nghiệm anti”, sau đó đến liên kết với phần phân tử Phospholipid lộ diện.
Trong thai kỳ, mô rau thai liên tiếp “tu sửa” lại cấu trúc dẫn đến thường xuyên bộc lộ các phân tử phospholipids lớp trong tế bào ví dụ như phân tử phosphatidyl serin.
Kháng thể antiphospholipid để hoạt động cần có cofactor (apolipoprotein H hoặc beta 2 – GP1) của nó. Và chính các cofactor này đã giúp cho kháng thể antiphospholipid tìm thấy và tấn công tế bào rau thai. Hậu quả ức chế sự phát triển và biệt hóa của tế bào lá nuôi, gây viêm, hủy hoại quá trình hình thành mạch máu của bánh rau, gây huyết khối bánh rau và cuối cùng gây suy bánh rau và lưu thai. Còn ở gen đông máu hay các nguyên nhân tăng đông khác thì chỉ đơn thuần tạo điều kiện thuận lợi (nếu có) cho quá trình ưa tạo huyết khối mà thôi chứ không hề có sự tấn công trực tiếp các tế bào gai rau của thai thông qua các kháng thể như trong hội chứng antiphospholipid.
Cơ chế hoạt động của Heparin: trong điều trị hội chứng antihphospholipid là ngăn cản không cho các phân tử kháng thể antiphospholipid tìm thấy và liên kết với màng tế bào lá nuôi (rau thai), điều hòa quá trình chết theo chương trình của tế bào lá nuôi, thúc đẩy sự xâm nhập của lá nuôi và giảm nồng độ bổ thể hay đáp ứng viêm ở bề mặt ranh giới giữa mẹ và thai.
Heparin không thể qua được hàng rào rau thai nên không có tác dụng cải thiện kết cục thai kỳ trong trường hợp nếu có huyết khối phía thai nhi hoặc do các yếu tố tăng đông khác “gây ra” (bao gồm cả gen đông máu). Cũng là may vì nếu có thuốc chống đông qua được rau thai thì thai chưa chết vì huyết khối mà chết vì…chảy máu.
Tổng kết bài viết này nhằm giải thích:
- Tỷ lệ lưu hành gen đông máu trong quần thể là không thấp.
- Gen đông máu không liên quan hoặc liên quan rất nhẹ đến sẩy lưu thai liên tiếp
- Điều trị chống đông trong gen đông máu không có hiệu quả.
Mong muốn người đọc nhận thức được rằng:
- Tạo hóa rất tuyệt vời
- Không nên xét nghiệm gen đông máu vì nó không liên quan đến sẩy lưu thai liên tiếp, chỉ xét nghiệm trong 1 số trường hợp rất đặc biệt.
- Không có biện pháp nào điều trị hiệu quả gen đông máu cả. Đừng tiêm với chích, uống chống đông nữa, tốn kém và rủi ro. Nhưng đừng buồn và đọc lại ý 2, nếu nó không phải nguyên nhân thì cần gì phải lo lắng và điều trị chứ ?.
Ths. Bs. Nguyễn Đình Đông
Mời share cho cộng đồng cùng biết, copy xin ghi nguồn. Thanks.